IgA肾病患者治疗该怎么办

IgA肾病(IgA Nephropathy，又称Berger病)是最常见的原发性肾小球肾炎，治疗方案需根据病理严重程度、临床分型(蛋白尿水平、肾功能状态)及进展风险个体化制定。

一、基础支持治疗(所有患者必需)

1. 优化血压控制 & RAAS阻断剂核心地位

目标血压：收缩压<120 mmHg(耐受前提下)

首选药物：

ACEI(如贝那普利)或ARB(如缬沙坦)：

降低蛋白尿(减少>30%即具肾脏保护意义)

延缓肾功能下降(即使血压正常，若尿蛋白>0.5g/d也应使用)

用法：逐步滴定至最大耐受剂量(非仅降压剂量)

SGLT2抑制剂(如恩格列净、达格列净)：

新增一线选择!降低蛋白尿、延缓eGFR下降(无论是否合并糖尿病)

与ACEI/ARB联用有协同效应

2. 蛋白尿管理目标

最佳目标：尿蛋白<0.5g/天(或尿蛋白肌酐比<500mg/g)

治疗响应评估：用药3-6个月后蛋白尿下降>30%提示疗效良好

3. 生活方式干预

限盐：钠摄入<2g/天(增强RAAS抑制剂疗效)

优质低蛋白饮食：蛋白质0.8g/kg/天(eGFR<30ml/min时启动)

戒烟：明确加速肾功能恶化

体重管理：BMI维持在18.5-24.9

4. 避免肾损伤因素

禁用NSAIDs(如布洛芬)、慎用造影剂

及时治疗感染(尤其扁桃体炎)

二、免疫抑制治疗(需严格评估适应症)

关键前提：经3-6个月优化支持治疗仍持续高危进展者

高危标志：蛋白尿>1g/d + eGFR>50ml/min，或病理见活动性病变(细胞性新月体、毛细血管袢坏死)

1. 糖皮质激素

适应症：

蛋白尿持续>1g/d(尤其>3g/d)

病理活动性指数高(牛津分型MEST-C中C1/C2)

方案：

经典方案：甲泼尼龙静脉冲击(1g/日×3天)→ 口服泼尼松(0.5mg/kg/d×2月→阶梯减量)

改良方案：小剂量泼尼松(0.15-0.3mg/kg/d)联合RAAS阻断剂

风险警示：糖尿病、感染、骨质疏松患者慎用!需预防性补钙/抑酸

2. 免疫抑制剂(激素联用)

适用人群：快速进展型(新月体>25%)、激素依赖/无效者

常用药物：

环磷酰胺(CTX)：新月体肾炎首选(0.5g/m² 静脉脉冲，累积量<9g)

霉酚酸酯(MMF)：亚洲人群证据较多(1.0-1.5g/d)，优于硫唑嘌呤

钙调磷酸酶抑制剂(CNI)：他克莫司/环孢素(适用于激素+MMF无效者)

3. 新型靶向治疗(难治性病例)

布地奈德靶向释放制剂(Nefecon)：

首款IgA肾病专用药!作用于肠道黏膜免疫

显著降低蛋白尿(III期试验蛋白尿降幅≥30%)

B细胞靶向治疗：

利妥昔单抗(抗CD20)：复发/难治性病例尝试

靶向BAFF/APRIL通路：Iptacopan(补体B因子抑制剂)、Sibeprenlimab(抗APRIL单抗)等临床试验中药物

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三、特殊临床场景处理

四、监测与随访关键点

核心指标：

每3月：尿蛋白肌酐比(UPCR)、血肌酐/eGFR

每6月：血压、血清白蛋白、血脂

病理再评估指征：

肾功能快速下降(eGFR斜率>5ml/min/年)

蛋白尿突然增加>50%

五、治疗流程图解(简化临床路径)

A[确诊IgA肾病] --> B{评估风险分层}

B --低危：蛋白尿<1g/d, eGFR稳定--> C[单纯支持治疗：RAASi + SGLT2i + 生活方式]

B --高危：蛋白尿>1g/d或活动病理--> D[优化支持治疗3-6个月]

D --> E{蛋白尿是否达标?}

E --是--> C

E --否--> F[加用免疫治疗：激素±免疫抑制剂/新型靶向药]

F --> G[定期监测疗效/副作用]

G --> H{治疗反应?}

H --有效--> I[维持并阶梯减量]

H --无效--> J[升级方案：换用二线药物/加入临床试验]

重要提醒：

所有治疗需在肾科医生监督下进行，尤其免疫抑制剂存在感染、恶性肿瘤等长期风险。

病理诊断是基石：牛津分型(MEST-C评分)直接指导治疗强度。

患者教育：理解病程慢性性，依从性决定预后!

当前治疗已从“泛免疫抑制”转向“精准分层管理”，新型靶向药物有望改写疾病自然史。建议高危患者关注临床试验(如抗补体药物、黏膜免疫调节剂)，获取前沿治疗机会。

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